カルテチェックの方略

先日、「第22回学生・研修医のための家庭医療学夏期セミナー」の打ち合わせに行ってきました。その様子はまた後日。

その夜に、同期のK先生と話し合い。カルテチェックの方法論について話が及びました。

私の中でもまとめたいと思っていたので、話をしているうちにまとまってきた原案を書きとめておきたいと思います。


＜吉本流　カルテチェックの方法論　案　H21.10.28＞
step0
患者さんの安全は守られているかについて

step1
今回の患者さんの持ってきた一番の問題の扱いについて
ここで問題を扱うために必要性があれば、step2-5に話が及んでもよい

step2
予防医学的な介入など「ちょい介入」について

step3
患者さんの解釈モデル、受診理由、同意形成のプロセスなど個人に対する家庭医療の実践について
「何が心配そうだった？」「何でここに来たの？」「首かしげサインは出てた？」

step4
患者さんの背景因子・家族、地域の文化など、家族・地域に対する家庭医療の実践について
「この患者さんの家族って知ってる？」「この地域的にはどう？」

step5
すべてを統合した、より高度なディスカッション
（最近では「個人のニーズと地域ニーズ、日本の行政が求めている事をどう解釈し、適応するか」など）


これらは複雑に絡み合っていて、一つ一つをばらばらには出来ませんが、「今日は時間が限られているからstep1だけやろうか」などと使えればいいかなと思っています。


ちなみに言葉の説明ですが、「ちょい介入」は奈義の振り返りで出てきた造語で、「受診ついでにちょっと介入してみよう」という意味が込められています。インフルエンザワクチン接種の受診などの時に、「ちょい介入は何かした？」などと使っています。

「首かしげサイン」は、非言語的コミュニケーションに名前をつけているものの１つで、納得していない時に首をかしげる状態を指しています。これが患者さんに出ていないかどうか、出ていたらどう対応するかを意識して診療しています。

とりあえずの案なので完成版ではありませんが、まずは使ってみようと思います。